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單位工程名稱

分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱

驗(yàn)收部位

施 工 單 位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)

《鐵路路基工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》TB10414─2003

施 工 質(zhì) 量 驗(yàn) 收 標(biāo) 準(zhǔn) 的 規(guī) 定

施工單位檢查評(píng)定記錄

監(jiān)理單位
驗(yàn)收記錄

主 控 項(xiàng) 目

1

復(fù)合土工膜的品種、規(guī)格、質(zhì)量

第4.19.4條

2

上、下砂墊層的品種、規(guī)格、質(zhì)量

第4.19.5條

3

復(fù)合土工膜的鋪設(shè)

第4.19.6條

4

上、下砂墊層厚度

第4.19.7條

5

上、下砂墊層的壓實(shí)質(zhì)量

附錄C

一 般 項(xiàng) 目

1

復(fù)合土工膜鋪設(shè)外觀設(shè)質(zhì)量

第4.19.9條

2

復(fù)合土工膜隔斷層允許偏差（mm）

設(shè)置范圍

±150

3

搭接寬度

4

高 程

±50

中線至邊緣距離

±50

寬 度

不小于設(shè)計(jì)值

橫 坡

±0.5%

平整度

50

施工單位檢查
評(píng)定結(jié)果

專職質(zhì)量檢查員 年 月 日
分項(xiàng)工程技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月 日
分項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人 年 月 日

監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論

監(jiān)理工程師 
年 月 日